ANAMNESIS COMPLETA DE SALUD

Datos biográficos: Registro de nombre, edad y fecha de nacimiento del paciente, su género, raza, etnia, nacionalidad, religión, estado mental, número de hijos, nivel de enseñanza, trabajo e instrucciones sobre futura asistencia sanitaria.

Síntoma principal (subjetivo): Análisis de síntomas para identificar el principal. Es exactamente lo que señala bervalmente el enfermo. Es importante no confundir el síntoma principal  con la entidad diagnóstica clínica ) p. ej.,  aveces algun paciente se queja de náusea  y vómito, y debe anotarse asi, a pesar de que el diagnóstico clínico ha de ser el de infarto en evolución).

Antecedentes personales: Registro de enfermedades de la niñez, operaciones, hospitalizaciones, lesiones graves, problemas médicos, vacunaciones, viajes recientes o servicio militar.

Medicamentos: Realícese un interrogatorio sobre fármacos de prescripción que la persona recibe de manera regular y también los medicamentos que se usan cuando son necesarios. Nota: los medicamentos de esta última categoría quizá no se usen muy a menudo y es posible que hayan  caducado. Recuérdese al paciente que sustituya los medicamentos caducos. Investíguese acerca de los productos que se consiguen sin receta, vitaminas, productos de herbolaria y regímenes alternativos.

Alergias: No debe limitarse a alergias a fármacos; inclúyase aquellas contra alimentos, insectos, animales, cambios estacionales, sustancias químicas, caucho, sustancias adhesivas y otras. Es importante deferenciar entre una alergia y una hipersensibilidad, pero si no hay seguridad será irse por lo más seguro. Identifíquese el tipo de reacción alérgica (prurito, ampollas, disnea u otros signos).

Antecedentes familiares: incluyen estado de salud del cónyuge y otras personas importantes, tios, hermanos, padres, abuelos. Si han muerto investíguese la edad y causa de fallecimiento.

Antecedentes sociales: Evalúese las prácticas y creencias en cuanto a la salud, las actividades de un día típico, patrones nutricionales y de actividad o ejercicio, recreo, mascotas, aficciones, patrones de sueño y reposo, hábitos personales y patrones ocupaciones, estado socioecnómico. roles/relaciones, perfiles de sexualidad, apoyo social y mecanismos de afrontmiento al estrés.

Evaluación física (Obejtivo): hay dos métodos para realizar la evaluación física completa:
     * De la cabeza a los pies: Es más completa, porque valora cada región corporal (como la cabeza y el cuello) antes de pasar a la siguiente.
     * Evaluacion por aparatos: Más detallada, porque valora cada aparaato u órgano ( como el aparato cardiovascular) antes de pasar al siguiente.

Clasificación funcional de Gordon

Elaborada por el Dr. Marjory Gordon para agrupar diagnósticos de enfermería con base en categorías de las funciones básicas de la salud humana.

 

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• Percepción y conservación de la salud: El nivel percibido de la salud y bienestar  y las prácticas para conservarlo. También se evalúan los hábitos nocivos que incluyan tabaquismo y consumo de alcohol u otras drogas. Identifíquese los problemas reales o posibles vinculados con la seguridad y el cuidado de la salud,  además de las necesidades de modificarlos o de brindar atención inininterrumpida en el hogar.
• Nutrición y metabolismo: Las caraterísticas de ingestión de alimentos y líquidos y su relación con las necesidades metabólicas.  Válorese la adecuación de los aportes de nutrientes locales. Identifíquese problemas reales o posibles vinculados con el equilibrio hidroelectríco, la integridad de tejidos, el buen funcionamiento del aparato GI y las defensas inmunitarias del hospedador.
• Eliminación: Las características de la excreción (por vías GI, GU, y piel). Identifíquense inconciencia, estreñimiento, diarrea y retención de orina.
• Actividad y ejercicio: las actividades de la vida diaria en que se necesidad consumo de energía, incluidas las actividades del cuidado personal, ejercicio y distracción. Evalúense los principales órganos y sistemas que intervienen en la actividad y el ejercicio, como las vías respiratorias, el aparato cardiovascular  y el locomotor (musculoesqueléctico).
• Funciones intelectuales y de percepción: La capacida para comprender y utilizar la información. Evalúense las funciones sensitivas. Identifíquense y valórense las experiencias sensitivas, como dolor y alteracion de las funciones sensitivas.
• Sueño y reposo: El sueño, el reposo y prácticas de relajación. Identifíquense perfiles disfuncionales de sueño y fatiga.
• Percepción del yo y el autoestima: Actitudes hacia la propia persona  que incluyen identidad, imagen y confianza en si mismo: Nivel de autoestima y reacción a las amenazas a esta.
• Roles y relaciones: Roles en el mundo y las relaciones con los demás. Evalúense más detenidamente la satisfacción con los roles que se juegan,  la carga que representan  o las relaciones disfuncionales.
• Sexualidad y reproducción: Satisfacción o insatisfacción con las funciones sexuales y reproductivas. Identifíquense en esta fase le interés o preocupación por la sexualidad.
• Afrontamiento y tolerancia al estrés: La percepción de estrés y las estrategias de afrontamiento. Evalúense los sistemas de apoyo  e identifínquense los síntomas de estrés: Evalúense también la eficacia de las estrategias de afrotamiento en términos de tolerancia a estrés.
• Valores  y creencias: Valores, creencias y obejtivos que a veces influyen en las desiciones o selecciones.

 Los mejores médicos del mundo son:

• El doctor dieta,
• El doctor reposo y
• El doctor alegría.

Jonathan Swift

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE HECES (Coprológico)

PAUTAS GENERALES:

• Utilínsence las precaucuones universales cuando se obtenga o menipule la muestra.
• La muestra más fresca es la que generará resultados óptimos.
• Las muestras o deben entrar en contacto con la orina ni el agua del retrete.
• Los conservadores son tóxicos; evítese el contacto con la piel.

Sangre oculta (hemoccult, guayaco)

• Ábrase el sobre para la recolección.
• Obténgase una cantidad pequeña de muestra con la varilla (madera/plástica)  y aplíquese en la zona señalada como cuadro A.
• Utilísence le otro extremo de la varilla para obtener una segunda muestra de una zona distinta del excremento y pláiquese a la zona marcada como cuadro B.
• Ciérrese el sobre, gírese y aplíquese una gota de la solución de control de cada"cuadro", según esté indicado.
• El cambio de color denota el resultado positivo (es decir, la presencia de sangre en las heces).

Nota: Si el paciente reúne  las muestras de heces en su hogar,  instrúyase para que recolecte el número especificado,  las conserve a temperatura ambiente y las entregue en la fecha y hora determiadas.

Muestra para detencción de quistes y esporas: huevos y parásitos.

• Ábrase el recipiente para la recolección.
• Utilínsence la palita que está en la tapa; colónquensen las zonas sanguinolentas o mucosas/blancuzcas de las heces en cada recipiente.
• Es importante que no se llenen demasiado los recipiente.

*Colóquense las muestras en el recipeinte vacio (frasquito limpio), hasta la linea y póngase de nuevo la tapa y asegúrese ésta.
*Colóquese una cantidad suficiente de la muestra en el recipiente, con el conservador líquido (fijador) hasta que éste llegue a la linea prefijada; póngase de nuevo la tapa y asegúrese ésta.

• Mézclese el recipiente con el conservador hasta que la muestra esté uniforme.
• Senálense los datos de identificación del paciente y la fecha y la hora de la recolección en cada uno de los recipientes; consérvese el material a temperatura ambiente y envíese  las muestras al laboratorio inmediatamente después de cada recolectadas.

Nota: Si el paciente reúne las muestras de heces en su hogar, instrúyase para que recolecte el número especificado, las conserve a temperatura ambiente y las entregue en fechas y horas determinadas.

• Constancia por escrito: regístrese la obtención de muestras, en hoja clínca.

Recolección de esputo y exudado faríngeo

Es una prueba seriada de tres días consecutivos, donde se toma una muestra de esputo (catarro), para ver qué bacteria se encuentra presente.

Esta prueba se utiliza para dictar el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. Además de que es una técnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.

 

PAUTAS GENRALES:

• Utilícense las precauciones universales cuando se obtenga o maneje la muestra.

• Obténgase el material de cultivo antes de administrar cualquier antimicrobiano.

• Déjese constancia por escrito de la reunión de la muestra, en el expediente clínico.

 

 

MUESTRAS DE EXPECTORACIÓN:

• Pídase a la persona que se cepille los dientes o empleé un colutorio antes de la obtención del material, para evitar contaminación con la flora normal de la boca.

• Auxíliese a la persona para que se coloque en posición erecta y también proporciónese la mesita corrediza.

• Pídase que haga dos o tres aspiraciones profundas y tosa en forma eficaz.

• El esputo debe ser expectorado en forma directa o en un recipiente estéril.

• Anótese los datos en el recipiente y envíese al laboratorio a la temperatura ambiente.

 

EXUDADO FARÍNGEO:

Es la toma de muestra que se realiza en el fondo de la garganta (en las amígdalas, generalmente), mediante el uso de un hisopo estéril. Sirve como herramienta de diagnóstico de padecimientos de origen bacteriano.

• Contraindicado en sujetos con epiglotis aguda.

• Pídase al paciente que extienda la cabeza hacia atrás y abra su boca.

• Utilícese un depresor de lengua (baja lenguas) para evitar con contacto con la lengua/úvula.

• Por contacto con un dispositivo estéril de cultivo, frótese los pilares de las amígdalas y oro faringe.

• Colóquese el dispositivo de cultivo del tubo idóneo y comprímase el fondo para el medio líquido de transporte.

• Asegúrese de que el dispositivo de toma está dentro del medio líquido.
• Señálese los datos en el recipiente y envíese al laboratorio a la temperatura ambiente.

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA

 

 

El análisis de orina consiste en la obtención de una muestra de orina del paciente que posteriormente será conservada en medios adecuados y llevada a analizar en un laboratorio especializado en este tipo de estudios.

Existen diferentes métodos para analizar una muestra de orina::

AL AZAR: La toma esta indicada para la detección sistemática y puede obetenerse en cualquier momento.

• Pidase al paciente que orine dentro del recipiente idóneo.

TOMA DE ORINA LIMPIA (MITAD DE CHORRO)
Indicada para estudios microbiólogicos y citológicos.

• Varones: Lávense perfectamente las manos, límpiese el meato, reatráigase el prepucio y expúlsese un poco de orina en el retrete; después expúlsese orina en el recipiente de recolección. Ciérrese perfectamente la tapa.
• Mujeres: Lávense perfectamente las manos y límpiese los labios de la vagina y el meato de adelante hacia atras. Mientras se separan los labios, expúlsese un poco de orina en el retrete y después sin interrumpir el flujo, expúlsese la orina en el recipiente de recoleción. Habrá que cerrar muy bien la tapa.

OBTENCION DE MUESTRA LIMPIA/POR SONDA AL AZAR.

• Debe  tenerse la seguridad de que el tubo está vacio; después sosténgase el catéter en sentido distal al orificio de reunión, durante 15 minutos.
• Límpiese  el orificio de reunión con una torunda con antiseptico y permítase que seque el aire.
• Con una jeringa y una aguja, extráigase el volumen necesario de la muestra y después quítese la pinza o "doblez" del tubo.
• Sígase las normas del laboratorio para el manejo.

PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA.

• Produce una muestra muy concentrada para la detención de sustancias que no se identifican en una muestra más diluida.
• Instrúyase al paciente para que orine en un reciepiente especial, una vez que despierte por la mañana.

SEGUNDA MICCIÓN.

• Pídase a la persona que orine, ingiera un vaso con agua, espere 30 minutos y después orine en un recipiente para muestras.

ORINA DE 24 HORAS (LAPSO FIJO)

• La orina se usa para cuantificar sustancias y medir las que tienen un nivel de excreción variable.
• En circunstacias óptimas, la obtención de muestras será entre las 6 y 8 am.
• Es importante refrigerar el recipiente o conservar en hielo durante todo el periodo de recolección.
• El momento de inicio, en el caso de orina de 24 horas, comienza con la obtención de muestras y l descarte de la primera orina emitida.
• Instrúyase al paciente para que deseche la primera orina expulsada (del día) y regístrense la fecha y la hora, en el recipiente de recolección.
• Agréguese la orina de nuevas emisiones al recipiente y pídase a la persona que orine a la misma hora en la mañana siguiente y se agregue al recipiente.
• Esto constituye el final del periodo de 24 horas de recolección.
• Regístrese la hora y fecha, y envíese la muestra al laboratorio.

OBTENCIÓN CRONOMETRADA (ORINA DE 24 HORAS) En sujetos con sonda.

• sígase las mismas directrices que con la orina común "cronometrada", pero comiéncese después de que han cambiado el depósito y los tubos; ello constituye el momento de inicio y debe registrarse en la etiqueta del recipiente para recolección.
• Consérvese en hielo el recipiente de recolección o vacíese la muestra cada dos horas en otro de mayor tamaño, que se refrigerará o conservará en hielo.
• Al final del lapso de 24 horas, vacíese el recipiente de la orina restante.
• Esto constituye el final del periodo de 24 horas de recolección.
• Déjese constancia por escrito de la fecha y la hora, u envíese la muestra al laboratorio.

 

SONDAS VESICALES

SONDA RECTA: Se les llama también sonda roja de caucho  o recta. Estos tubos  tienen un solo conducto y carecen de baloncito cerca de la punta. Las sondas de este tipo se introducen solamente el tiempo que se necsita para expulsa la orina u obtener una muestra.

SONDA A PERMANENCIA:  para este fin se utiliza la llamada sonda foley  o de retención. Las sondas de este tipo tiene conductos, uno para la orina y otro para inflar el baloncito cerca de la punta. Se utilizan sondas de foley tridirediccionales para lavado continuo e intermitente de la vegiga, cuenta con un tercer conducto para lavado.

MÉTODO DE INTRODUCCIÓN

• Prepárese el paciente. Explíquese la técnica y proporciónese privacidad.
• Reúnase el equipo apropiado.
• Colóquese el paciente en decúbito dorsal (en las mujeres, las rodillas hacia arriba y los muslos separados; en los varones: en plano horizontal, un poco separadas).
• Ábrase en que está la sonda y dispóngase de ella con una técnica estéril.
• Póngase guantes estériles  y colóquese el material en un campo estéril.
• Si se coloca una sonda a peranencia, revísese en busca de fugas y llénese de modo adecuado el baloncito, con 5 ml  de agua estéril. Elimínsese el agua.
• Lubríquese el extremo de la sonda.
• Satúrense "bolitas" de algodón (torundas)  con solución de limpieza (también se identificará si el paciente tiene alguna alergia".
• Con la mano no dominante  (contaminada ahora) : en caso de mujeres: sepárense los labios mayores;  utilícese la mano dominate estéril para sostener las "bolitas" con una pinza estéril y limpiese la zona con movimientos de adelante hacia atrás en este orden:  1. Los labios mayores, desde el punto más lejano; 2. Los labios mayores en el punto más cercano; 3. El centro del meato urinario entre uno y otro labios de la vagina. En cada movimiento, utilícese una "bolita" con el material de limpieza. En el caso del varon: Retráigase el prepucio; con la mano dominante (estéril)  sosténgase las "bolitas" con una pinza estéril y límpiese con un movimiento circular desde el meato hacia afuera.  Repítase la maniobra tres veces, cada vez con una "bolita" diferente. Una vez terminada la sesión  limpieza, asegúrese de que No quede retraído  el prepucio a la izquierda.
• Con suavidad, introdúzcase la sonda (de 5 a 7.5 cm, en caso de las mujeres, y de 12 a 22.5 cm en los varones) hasta que salga orina.
• Sonda rectas: Obténgase una muestra o vacíese la vegiga y después extraígase y deséschese la sonda.
• En caso de sondas a permanencia: Introdúzcase 2.5cm adicionales e ínflese el baloncito.
• Únase la sonda al depósito de drenaje mediante una técnica estéril.
• Fíjese la sonda al muslo del individuo, de acuerdo con las normas del hospital.
• Colóquese la sonda de drenaje en el armazón de la cama, en un nivel por debajo de la vegija.
• Déjese constancia por escrito del ipo y calibre de la sonda, el volumen y el aspecto de la orina y si el paciente tolero el método.

MEDIDAS Y PRECAUCIONES DE RUTINA

• Útilicese las precauciones universales.
• Consérvese el pdepósito por debajo del nivel de la vejiga en todo momento.
• Revísese de manera frecuente, para asegurar que la sonda no tiene acodamientos ni asas y que el paciente no la comprime con su cuerpo.
• Es importante no tirar de la sonda ni "enrroscarla".
• Lávese la zona alrededor del sitio de introducción de la sonda con jabón y agua dos veces al día y después de cada defecación.
• Evítese la aplicación del  del talco alrededor del sitio de introdución de la sonda.
• En forma periódica, revísese la piel alrededor de la sonda, en busca de signos de irritación, rubor, dolor al tacto, hinchazón o material de drenaje.
• Estimúlese al paciente para que ingiera líquidos con frecuencia ( Si no lo contraindica su estado clínico ), sobre todo agua.
• En cada turno, o de acuerdo con las órdenes del médico, déjese constancia por escrito  del volumen de orina expulsada.
• En cada Turno, vacíese y señálese la cantidad, el color, la calridad, el olor  y la presencia de sedimento en la orina.

Notifíquese al médico si surge alguna de las siguientes situaciones:

• presencia de sangre, orina turbia u olor fétido.
• Disminución de volumen de orinaexpulsado (<30 ml/h); Pratíquese una revisión radiográfica de la vejiga.
• Irritación, rubor, dolor al tacto, hinchazón, material de drenaje o fugas alrededor del sitio de penetración de la sonda.
• Fiebre o dolor abdominal o del flanco.

TÉCNICA DE EXTRACIÓN.

• Colóquese guantes y cúmplase con las precauciones universales.
• Utilícese una jeringa de 10 ml para extraer el agua del bloncito.  Algunos baloncitos están inflados de modo excesivo o incluyen 30 ml; extráigase y deséchese el agua hasta que este totalmente vacio el balón.
• Sostengáse  un cuadro de gasa limpia de 4x4  en el meato, con la mano no dominante. Con la mano doninante, extraígase la sonda con suavidad. Si se topa con resistencia, interrumpase la maniobra y revalórese la situación, si el balón está totalmente desinflado. Si éste parece desiflado y no es posible extraer la sonda con facilidad, notifíquese al mpedico.
• Cúbrase la punta con una torunda limpia de gasa estéril en el momento de la extracción, para evitar derrame de orina. Si se desea hacer cultivo de la punta de la sonda, inclúyase esa zona dentro de un cuadrado de gasa estéril en el momento de la extracción.
• Déjese constancia de la hora en que se extrajo la sonda.
• Proporciónese  una silleta o un orinal al paciente, o ayúdese para ir al retrete.
• Déjese constacia por escrito del volumen de la orina emitida espontáneamente y el momento en que ocurrio la expulsión.
• Si la persona no orina de modo espontáneo en ocho horas, pálpese la vejiga y notifíquese al médico. A veces se necesita introducir denuevo la sonda.

 

 

OSTOMIAS

Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una abertura (estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior, como el tracto intestinal o uno o ambos uréteres. Las heces o la orina en tal caso se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello.

TIPOS DE OSTOMIAS

COLOSTOMIA: Puede ser permanente o temporal. Se alebora cuando se ha eliminado solo una parte del colón. Por lo general se le sitúa e el sigmoide, el estoma se elabora con asa intestinal y su aspecto es mayor que el de la ileostomia. El material expulsado va de firme totalmente formado, de acuerdo con el tramo  del colón residual.

ILEOSTOMIAS:  puede ser permanente o  temporal. se elabora cuando hay que extirpar el colón. El estoma se elabora con intestino delgado y por ello es menor que el de la colostomia. El material expulsado va de pastoso a acuoso.

UROSTOMIA: Se elabora cuando es necesario "esquivar" o extirpar la vegija.


 TÉCNICA PARA CAMBIAR UN DEPOSITO DE OSTOMIA:

• Explíquese la técnica al paciente.
• Reúnase el material y el equipo.
• Colóquese al paciente en decúbito dorsal
• Lávese las manos y cúmplase con las preacauciones universales (use guantes)
• Quítese el depósito viejo, al separarlo con suavidad de la piel.
• Deséchese los guantes, lávese las manos y colóquese denuevo par de guantes.
• Con suavidad, lávese la zona alrededor de estoma con agua jabonosa tibia y después séquese prefectamente la piel.
• Revísese aspacto del estoma, el estado de la piel, y observese la cantidad, el color y la consistencia del material expulsado, además de presencia de algun olor poco común.
• Cúbrase el estoma expuesto con un cojincillo de gasa para que absorba cualquier líquido de drenaje que expulse durante las maniobras de enfermería.
• Con un movimiento circular, aplíquese algún preparado antiséptico (betadina) en la piel y dejése secar durante unos 30 segundos.
• Aplíquese en la pile el material "protector" (barrera), con un movimiento circular.
• Mídase el estoma con una guía y córtese el anillo de material plástico para que se adapte al diámetro.
• Quítese el papel de la parte trasera del anillo adherente y con presión suave céntrese el anillo sobre el orificio artifacial y comprímase para adherirlo a la piel.
• Con movimiento de aplanado, elíninese "arrugas"  por las que pueda fluir material de egreso.
• Céntrese  el anillo del depósito sobre el estoma y comprímase con suavidad hasta que este totalmente adherido.
• Déjese constancia por escrito del aspecto del estoma, el estado de la piel, el volumen,  el color y la consistencia del material expulsado, además de la presencia de algún olor poco común.
• Deséchese el material contaminado, de acuerdo con las normas del hospital, aplicando las precaiuciones universales.

Complicaciones de la alimentación con sonda.

 

 

Problema	Causas posibles e intervenciones
Náuseas, vómito y timpanismo	Gran volumen residual: retírense los alimentos o disminúyase su volumen. Medicamentos: Revísense los fármacos y consúltese al médico. Goteo rápido: disminúyase  la velocidad.
Diarrea	Administración demasiado rápida: disminúyase la velocidad. Fórmula refrigerada: (muy fría): Adminístrese a temperatura ambiente. Desplazamiento de la sonda al duodeno: Devuélvase la sonda a la posición que tenia de le estómago y corrobórese el sitio en que esta.
Estreñimiento:	Disminución del ingreso de Líquidos: empréndase la hidratación adecuada. Disminución de la fibra vegetal: Utilícense fórmulas que incluyan fibra vegetal.
Bronco aspiración y reflujo gástrico:	Colocación inadecuada de la sonda: corrobórese el sitio en que esta. Retraso de vaciamiento gástrico: Mídase el volumen residual de la fórmula. Posición del paciente: consérvese la cabecera de la cama elevada 30-45°
Oclusión de la sonda:	Purga inadecuada: Púrguese de manera más rutinaria. Empleo de medicamentos triturados: Cámbiese a la fórmula líquida de los medicamentos.
Desplazamiento de la sonda:	Fijación inadecuada de la sonda: Fíjese de nuevo la sonda con cinta adhesiva. Sujeto con confusión psíquica: Cúmplase el protocolo del hospital.