Para determinar de manera global el estado fisiològico del organismo, se determinan diversoso paràmetros: la temperatura corporal, el pulso arterial ( frecuanecia cardiaca), la presiòn arterial y frecuencia respiratoria. La mediciòn de estos indicadores sirve para evaluar la actividad de los òrganos vitales (cerebro, corazòn, pulmones), siendo su control una actividad bàsica de enfermerìa.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÌA:
Pràctiquese un control y registro de las constantes vitales en el momento de la admisiòn de la persona. Estos datos, debidamente registrados en hoja de enfermerìa, seràn muy ùtiles como valores basales en posteriores evaluaciones clìnicas del paciente.
Siempre debe respetarse estrictamente el horario pautado para el control de las constantes vitales segùn las normas de cada centro y las indicaciones especifìcas de cada caso. En ocasiones resulta suficiente con efectuar una mediciòn o en cada turno de enfermerìa, pero en otros casos, ante crìcticas, es imprensindible efectuar un control muy frecuente.
Siempre debe investigarse si la persona està familiarizada con los procedimientos que deben practicarse. Hay que tener en cuenta que un estado de ansiedad o de temor pueden alterar el resultado de las mediciones, por lo que se debe explicar la naturaleza de las mismas para tranquilizar a la persona.
TEMPERATURA CORPORAL:
La temperatura interna del organismo se mantiene pràcticamente constante sobre los 37º C, requisito imprensindible para que se desarrolle con normalidad los procesos metabòlicos. Sin embargo aùn en condiciones normales, los resultados de la medicion difieren en funciòn del punto donde se toma:
La temperatura oral es de 36,5 - 37,2º C, mientras que la temperatura axilar es algo inferior (0,2 - 0,3 ºC màs baja). y la temperatura rectal es algo superior (0,3 - 0,4 ºC màs alta).
Consideraciones de Enfermerìa:
El control de la temperatura corporal debe efectuarse periòdicamente y con los intervalos requeridos para la situación clìnica particular de cada enfermo. Si no hay indicaciones precisas, la temperatura basal se registra minìmamente una vez en cada turno; por la noche, si la medición no es indispensable, se tiende a respetar el sueño del enfermo.
Conviene tomar la temperatura siempre en el mismo lugar, eligiendo en cada persona una zona en que puedan efectuarse repetidamente las mediciones. Por razones de comodidad e higiene, lo habitual es practicar la determinaciòn en la zona axilar, salvo cuando se trate de niños pequeños o cuando exista situaciones especificas que así lo requieran (amputación de miembro superior, hiportermia profunda etc.); en este caso se optará o medir la temperatura oral o rectal.
Nunca debe tomarse la temperatura en la boca si se advierte que la persona no puede colaborar o existe peligro de que se rompa el termòmetro. La mediciòn en la boca està comtraindicada en personas con crisis convulsivas, estado de inconciencia, desorientaciòn y confusiòn, administraciòn de oxìgenos por sonda nasal, sondaje nasogàstrico y enfermedades de boca narìzz o garganta.
En niños pequeños se aconseja tomar la temperatura rectal y siempre al final del resto de las mediciones, porque las maniobras pueden provocar llanto y con ello alterar el pulso y la presiòn arterial.
Una vez situado el termòmetro, espèrese el tiempo correspondiente segùn la zona de mediciòn:
1. En axila como mínimo cinco minutos.
2. En boca como mínimo tres minutos.
3. En recto como mínimo tres minutos.
Efectùese la lectura sosteniendo el termòmetro a la altura de los ojos.
Tras la mediciòn desinfecte el termòmetro con una esponja impregnada de jabòn liquìdo, aclàrese y sèquese bien. la limpieza debe efectuarse simpre con agua fria o templada, sin exponer nuca el instrumento a una temperatura superior a la que marca el limite de la escala.
PULSO ARTERIAL.
El pulso arterial corresponde a la expansiòn intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por l corazòn. Se produce a patir de la propagaciòn de los impulsos recibidos por la pared de la aorta en cada sìstole cardìaca (frecuencia cardìaca). Se considera que es un buen indicador de la actividad cardiaca, porque las pulsaciones se corresponden con los latidos del corazòn. Sin embargo, hay cincunstancias patològicas que constituyen una excepciòn (arritmia) y requieren la debida comparaciòn entre el pulso arterial perifèrico y el pulso central, determinando mediante la auscultaciòn de la actividad cardiaca con el fonendoscopio en la lìnea media clavicular aproximadamente en quinto espacio intercostal izquerdo.
Pulso perifèrico: Puede tomarse en cualquier arteria perifèrica, pero para facilitar la mediciòn se registra el pulso de las arterias superficiales de calibre medio: radial (borde interno de la muñeca), braquial, temporal, caròtida (cuello, 5-7 cm por debajo de la apòfisis mastoides), femoral (ingle), tibial posterior, poplìtea, pedia (empeine). En la pràctica, si no hay razones que lo impidan, se registra el pulso radial.
Deben registrarse las siguientes caracterìstica:
1. Frecuencia: cantidad de pulsaciones por minuto.
2. Ritmo: regularidad de las pulsaciones.
3. Amplitud de la onda pulsátil: Mayor o menor segùn sea la diferencia entre la presiòn sistòlica; puede tratarse de pulso pequeño o dèbil, filiforme (schok), grande o fuerte.
Consideraciones de Enfermerìa:
Evìtese tomar el pulso con los dedos que tienen pulso propio, como el pulgar y el ìndice, para evitar confusiones; es preferible efectuar la mediciòn con los dedos medio y anular.
No conviene comenzar el recuento inmediatamente, sino esperar unos momentos para que la persona se relaje.
Siempre deben aplicarse los dedos en la zona de mediciòn efectuando una presiòn inicial muy suave; si la presiòn es fuerte, un pulso dèbil podrìa pasar inadvertido.
Cuèntese las pulsaciones durante un tiempo suficiente, no menos de 30 segundos, y si se aprecia cualquier irregularidad, durante un mínimo de 60 segundos.
Si hay antecedentes de arritmia, a continuaciòn del pulso radial debe determinarse el pulso central.
Si la persona presenta una patològia vascular perifèrica, conviene registrar el pulso en ambos lados.
Regìstrese la mediciòn especificando la frecuencia y otras caracterìsticas, asì como el punto de la toma.
PRESIÒN ARTERIAL
La presiòn o tensiòn arterial (TA) corresponde a la fuerza que imprime la sangre impulsada por el corazòn sobre las paredes arteriales y que permite la circulaciòn por todo el àrbol arterial venciendo la resistencia perifèrica.
Habitualmente se registra la presiòn arterial en el brazo (arteria braquial), pero en caso de necesidad (amputaciòn, quemaduras) puede tomarse en el muslo (arteria poplìtea).
La mediciòn se efectùa con el esfigmomanòmetro y un fonendoscopio; existen diversos tiempos de esfigmomanòmetro; (aneroide, electrico). El esfigmomanòmetro debe tener un manguito adaptado a las caractarìsticas del paciente, lo que corresponde a una anchura equivalente a dos tercios de la longitud del brazo, y una longitud suficiente para abarcar dos tercios de su circunferencia. La longitud del brazal debe permitir rodear por completo la extremidad (1,5-2 veces la circunferencia del brazo, con un margen mìnimo del 20% para la fijaciòn de los extremos). En tèrminos generales, la anchura del manguito aconsejable es:
1. Menores de 1 año: 2-5 cm.
2. 1-4 años 8-9 cm.
3. Adulto normal: 12-13 cm.
4. adulto obeso: 14-15 com.
5. Adulto muy obeso: 16. 18cm.
TÈCNICA:
Explicar la tècnica a la persona.
Situar a la persona en una posiciòn còmoda y relajada, con el brazo extendido y apoyado sobre una superficie firme.
Aplicar el basal del esfigmomanòmetro alrededor del brazo, dejando libre la zona e flexiòn del codo.
Localizar la palpaciòn del pulsp braquial y colocar en la zona la membrana del estetoscopio.
Cerrar la vàlvula de aire e insuflar ràpidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso ( 180mm/hg por encima de la presiòn necesaria hasta notar la desapariciòn del pulso comprobada por palpaciòn arterial radial).
Abrir la vàlvula de aire y dejar que el manguito se desinfle lentamente, observando la escala del manòmetro y escuchando la reapariciòn de latidos con el estetoscopio.:
1. El punto en que se escucha el primer ruido corresopnde a la presiòn sistòlica o màxima.
2. El punto en que se deja de escucharse por completo los latidos o se advierte un ostensible cambio en su nitidez o intensidad corresponde a la presiòn arterial diastòlica o mìnima.
Si no es posible auscultar los latidos con el estetoscopio, se determinarà la presiòn sistòlica por palpaciòn de la arteria radial, en el momento en que comience a percibir el pulso (la presiòn diastòlica no puede registrarse mediante palpaciòn).
Desinflar completamente el manguito y retirar el brazal.
Registre la mediciòn en la gràfica de la persona, anotando la presiòn sistòlica y la diastòlica, siempre respetando los colores y sìmbolos utilizados en cada centro.
Consideraciones de enfermerìa:
Averìgûese està familiarizada con la tècnica antes de medir la presiòn arterial, porque la presencia de un estado de ansiedad o temor puede altearar significativamente los resultados. Si la persona no està habituada a ello, colòquese el manguito y dejèse durante un rato sin insuflar antes de iniciar la mediciòn.
La mediciòn puede llevarse a cabo con la persona sentada o en decùbito, pero aseguràndose de que el brazo este situado a la altura del corazòn. Tiene que comprobarse que no existan obstàculos para circulaciòn entre el corazòn y la zona de colocaciòn del manguito, en especial que la ropa no comprima el brazo.
Hay que apretar la membrana del estetoscopio lo suficinete como para evitar ruidos extraños, pero no tan fuerte como para alterar o suprimir el pulso de la arteria.
Cuando se alcanza la insuflaciòn suficiente, tiene que dejarse el manguito inflado solo el tiempo que sea indispensable para iniciar el registro.
evìtese desinflar el manguito demasiado ràpido o a saltos, procurando que se desinfle a una velocidad uniforme de 2 mm hg/ segundo.
Si existe alguna duda sobre las cifras obtenidas, debe repetirse el procedimiento. Antes de practicar una nueva mediciòn, debe desinflarse por completo el manguito y esperar un mìnimo de 20 segundos antes de insuflarlo nuevamente (si es posible, conviene esperar unos dos minutos).
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Habitualmente se registra la presiòn arterial en el brazo (arteria braquial), pero en caso de necesidad (amputaciòn, quemaduras) puede tomarse en el muslo (arteria poplìtea).
La mediciòn se efectùa con el esfigmomanòmetro y un fonendoscopio; existen diversos tiempos de esfigmomanòmetro; (aneroide, electrico). El esfigmomanòmetro debe tener un manguito adaptado a las caractarìsticas del paciente, lo que corresponde a una anchura equivalente a dos tercios de la longitud del brazo, y una longitud suficiente para abarcar dos tercios de su circunferencia. La longitud del brazal debe permitir rodear por completo la extremidad (1,5-2 veces la circunferencia del brazo, con un margen mìnimo del 20% para la fijaciòn de los extremos). En tèrminos generales, la anchura del manguito aconsejable es:
1. Menores de 1 año: 2-5 cm.
2. 1-4 años 8-9 cm.
3. Adulto normal: 12-13 cm.
4. adulto obeso: 14-15 com.
5. Adulto muy obeso: 16. 18cm.
TÈCNICA:
Explicar la tècnica a la persona.
Situar a la persona en una posiciòn còmoda y relajada, con el brazo extendido y apoyado sobre una superficie firme.
Aplicar el basal del esfigmomanòmetro alrededor del brazo, dejando libre la zona e flexiòn del codo.
Localizar la palpaciòn del pulsp braquial y colocar en la zona la membrana del estetoscopio.
Cerrar la vàlvula de aire e insuflar ràpidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso ( 180mm/hg por encima de la presiòn necesaria hasta notar la desapariciòn del pulso comprobada por palpaciòn arterial radial).
Abrir la vàlvula de aire y dejar que el manguito se desinfle lentamente, observando la escala del manòmetro y escuchando la reapariciòn de latidos con el estetoscopio.:
1. El punto en que se escucha el primer ruido corresopnde a la presiòn sistòlica o màxima.
2. El punto en que se deja de escucharse por completo los latidos o se advierte un ostensible cambio en su nitidez o intensidad corresponde a la presiòn arterial diastòlica o mìnima.
Si no es posible auscultar los latidos con el estetoscopio, se determinarà la presiòn sistòlica por palpaciòn de la arteria radial, en el momento en que comience a percibir el pulso (la presiòn diastòlica no puede registrarse mediante palpaciòn).
Desinflar completamente el manguito y retirar el brazal.
Registre la mediciòn en la gràfica de la persona, anotando la presiòn sistòlica y la diastòlica, siempre respetando los colores y sìmbolos utilizados en cada centro.
Consideraciones de enfermerìa:
Averìgûese està familiarizada con la tècnica antes de medir la presiòn arterial, porque la presencia de un estado de ansiedad o temor puede altearar significativamente los resultados. Si la persona no està habituada a ello, colòquese el manguito y dejèse durante un rato sin insuflar antes de iniciar la mediciòn.
La mediciòn puede llevarse a cabo con la persona sentada o en decùbito, pero aseguràndose de que el brazo este situado a la altura del corazòn. Tiene que comprobarse que no existan obstàculos para circulaciòn entre el corazòn y la zona de colocaciòn del manguito, en especial que la ropa no comprima el brazo.
Hay que apretar la membrana del estetoscopio lo suficinete como para evitar ruidos extraños, pero no tan fuerte como para alterar o suprimir el pulso de la arteria.
Cuando se alcanza la insuflaciòn suficiente, tiene que dejarse el manguito inflado solo el tiempo que sea indispensable para iniciar el registro.
evìtese desinflar el manguito demasiado ràpido o a saltos, procurando que se desinfle a una velocidad uniforme de 2 mm hg/ segundo.
Si existe alguna duda sobre las cifras obtenidas, debe repetirse el procedimiento. Antes de practicar una nueva mediciòn, debe desinflarse por completo el manguito y esperar un mìnimo de 20 segundos antes de insuflarlo nuevamente (si es posible, conviene esperar unos dos minutos).
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Consiste en precisar la cantidad de ciclos inspiraciòn/espiraciòn que se producen en el tèrmino de un minuto, observando el torax de la persona para apreciar la profundidad de los movimientos. Ademàs conviene determinar las caracterìsticas de los movimientos respiratorios, consignando si son loboriosos, superficiales, profundos, etc. En condiciones normales, un individuo adulto la respiracuciòn tiene una frecuencia que oscila entre 10 y 20 movimientos por minuto, es regular y silenciosa, y se desarrolla sin dificultad alguna.
Consideraciones de enfermerìa:
En lo posible hay que procurar que la persona no advierta la mediciòn, porque cualquier estado de ansiedad provoca notables cambios en la frecuencia respiratoria.
La mediciòn se efectùa por simple observaciòn del tòrax, pero si los movimientos respiratoriosson poco perceptibles, conviene realizar la determinaciòn mediante auscultaciòn con el fonendoscopio en el hemotòrax derecho durante un minuto.
